儿童消化道食物过敏诊治策略 (2)

　　②饮食替代

　　部分食物经去皮、加热或发酵其变应原性下降，有利于症状的缓解。牛奶蛋白过敏且无母乳喂养者建议用深度水解奶粉或AAF替代，选择何种需要结合免疫反应类型、经济状况、营养因素等，但在EoE、FPIEs、Heiner′s综合征及急性重症食物过敏(anaphylaxis)等疾病时推荐AAF喂养。喂养6个月以上或年龄达9月龄后再次评估。不推荐其他动物奶作为替代品，也不建议大豆配方粉作为<6个月婴儿的饮食替代品。其他食物应根据该食物的自然脱敏史、患者的症状缓解情况决定何时行食物回加或行激发试验来判断食物是否脱敏。

　　③辅食添加

　　4～6月龄起可添加辅食，添加辅食可以先从不易过敏的食物开始，但未证实过敏的高敏食物也应遵循辅食添加的顺序进行，6～8月龄时不随意转奶，以辅食添加为先。过早(<4个月)或过晚(>8个月)均增加过敏风险。文献报道，婴儿第1年辅食添加的多样性对变应性疾病具有保护作用。N Engl J Med发表的一项研究发现，母乳喂养婴儿早期(4～6个月)的过敏性食物介入降低相关食物过敏的发生，而且食物过敏的发生与摄入剂量呈负相关。作者前期研究也发现，与婴儿期>6个月后进食鱼类相比，4～6个月进食鱼类对婴儿湿疹及变应性鼻炎有保护作用，但辅食添加的时机尚需更多的研究证实。

　　④口服免疫耐受的建立

　　消化道食物过敏并非持续终身，早期建立免疫耐受极其重要。因此，在进行饮食回避症状缓解的同时，也应该注意摄入变应原与症状的关系，如果摄入极少量的变应原也出现症状者，往往需要较长时间严格的回避饮食，甚至注意某些食物中少量的变应原辅料过敏，同时注重肠黏膜屏障的修复。对于摄入少量的变应原并无症状出现者，如母乳喂养者，母亲摄入相关的过敏食物，患者无症状且生长发育良好；或患者摄入某些复合产品中所含的少量变应原成分但无任何症状，即使是FPIEs患儿也不主张进行严格的食物回避。近年有对花生过敏的研究发现，长期少量的花生摄入者日后其花生过敏率下降，且在不出现严重症状情况下摄入量越高，其过敏的发生率越低。

　　2.药物治疗

　　①对症处理

　　口服补液盐和9 g/L盐水可补充循环容量不足，低蛋白血症者补充清蛋白，腹泻患者也可应用肠黏膜保护剂等。

　　②促进黏膜修复

　　锌制剂、维生素A、谷氨酰胺、叶酸等有利于肠黏膜屏障的修复。

　　③急性严重过敏反应处理

　　肾上腺素肌注，5～10 min可重复应用。剂量：6个月～6岁，0.15 mg(0.15 mL，1︰1 000)；6～12岁，0.30 mg(0.30 mL，1︰1 000)；>12岁，0.50 mg(0.50 mL，1︰1 000)。

　　④质子泵抑制剂(PPI)

　　可用于EoE的一线治疗(2次/d×8周，有效可半量维持)及某些疾病的症状改善。

　　⑤糖皮质激素

　　局部应用氟替卡松或布地奈德可用于EoE的治疗，氟替卡松88～440 μg，2～4次/d；布地奈德用量：≤10岁1 mg/d，>10岁2 mg/d，无效可增加至2.8～4.0 mg，严重者也可应用泼尼松(0.5～1.0 mg/kg)口服治疗；布地奈德或泼尼松也用于中重度EG/EGE的治疗及维持；促皮质素(ACTH)或泼尼松/泼尼松龙也可应用危重CD患者。

　　⑥抗过敏药物

　　如酮替芬、色甘酸钠、孟鲁斯特钠可应用于轻度EGE的治疗，中重度EGE的次选治疗，伴并发症EGE症状处理后的维持治疗；也可应用于急性严重变应反应、EoE的辅助治疗。

　　⑦免疫抑制剂或生物制剂

　　对激素治疗效果差或耐药的EoE、EGE可应用免疫抑制剂(如硫唑嘌呤)或生物制剂(如抗-TNF、抗-IgE单克隆抗体)等。

　　⑧益生元及益生菌

　　目前益生元及益生菌对消化道食物过敏的疗效尚无推荐意见。一项meta分析提示，母孕期及婴儿期连续应用益生菌可能对变应性疾病有保护作用，但母孕期或婴儿期单用益生菌则无此作用，且益生菌应用的种类、剂量、疗程均需进一步更多的循证学依据支持。

　　3.内镜或手术治疗

　　EoE导致的食管狭窄可在内镜下行食管扩张治疗；EGE如出现肠套叠、肠梗阻、肠穿孔等并发症可能需要手术治疗。

　　综上，针对消化道食物过敏的治疗，应合理进行饮食回避及食物替代，注重肠黏膜屏障功能的修复与口服免疫耐受的建立；掌握牛奶蛋白过敏、急性重症过敏反应、EoE、EG、EGE、CD等处理指南或流程，合理选用药物及相关其他治疗，减少不良反应。
 

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