儿童消化道食物过敏诊治策略

　　食物过敏是累及全身各系统的免疫反应，涉及皮肤、呼吸系统、消化系统、心血管系统、神经系统及全身反应等。根据食物过敏的发病机制主要分为IgE介导型、IgE/非IgE混合介导型、非IgE介导(细胞介导)型，后两者也可统称为非IgE介导型。60%的食物过敏可累及消化系统，消化系统的食物过敏相关疾病种类多样(表1)，目前认为婴儿胃食管反流、肠痉挛、肠易激综合征、便秘等也与食物过敏有一定关系。鉴于消化道食物过敏多为非IgE介导型，其诊断治疗方法与IgE介导型并不完全一致，现结合最新的诊治进展对消化道食物过敏的规范诊治作一叙述。

　　一、消化道食物过敏的诊断

　　1.病史

　　主要包括发病时间、临床症状、喂养或进食情况(食物种类、摄入量及时间、暴露途径)、有无减轻或加重因素、过敏史或家族史等情况。如果能明确进食与消化道症状之间的关系尤为重要，部分家长甚至能告知症状在进食某种食物出现，禁食症状缓解，再次进食症状再发情况，基本已经进行了家庭中的食物回避及激发试验。文献报道非IgE介导型消化道食物过敏家族史阳性仅为25%～70%，个人过敏史阳性为20%～30%，但有详细病史的诊断准确率可达50%。

　　2.食物过敏评估检查

　　①外周血嗜酸性粒细胞计数

　　虽然70%～80%的嗜酸细胞性胃肠炎(EGE)患者外周血嗜酸性粒细胞可以增高，但大多数食物过敏患者的外周血嗜酸性粒细胞并不增高。研究表明，在食物蛋白性直肠结肠炎(FPIPC)或食物蛋白性小肠结肠炎(FPIEs)患者中其阳性率均较低(9.0%及7.5%)，虽然伴呕吐及便血患者中高于单纯腹泻患者，但外周血嗜酸性粒细胞作为食物过敏的诊断价值有限。

　　②皮肤点刺试验(skin prick test，SPT)

　　主要针对IgE介导的过敏反应，以风团直径≥3 mm为阳性判断，其敏感性>80%，特异性≈50%，阴性预测值≈90%，阳性预测值≈50%。如果风团直径达8 mm，则对牛奶、鸡蛋、花生的诊断准确率可达100%。但在FPIEs患者中其阳性率仅为4%～30%，而在FPIPC或食物蛋白性肠病(FPE)中则多为阴性。

　　③血清特异性IgE(sIgE)检测

　　sIgE检测也主要针对IgE介导的过敏反应，以350 IU/L为截断值，其敏感性为60%～95%，特异性为30%～95%。sIgE数值大小与食物过敏阳性预测值呈正相关，95%阳性预测值：鸡蛋≥7 IU/mL(≤2岁为≥2 IU/mL)；牛奶≥15 IU/mL(≤2岁为≥5 IU/mL)；花生≥15 IU/mL；坚果≥15 IU/mL；鱼≥20 IU/mL。豆类≥30 IU/mL，小麦≥26 IU/mL，二者的阳性预测值也仅有75%左右。同样在FPIEs患者中其阳性率仅为4%～30%，而在FPIPC或FPE中则多为阴性。

　　④斑贴试验(atopy patch test，APT)

　　主要针对IgE介导的迟发型过敏反应，文献报道敏感性和特异性不一致。Mowszet等指出虽然APT在牛奶蛋白过敏诊断中的特异度较高(91%)，但是灵敏度仅为21%，而对小麦蛋白过敏APT却有较高的诊断价值，灵敏度和特异度分别为67%及100%。与上述研究结果相反，Boonyaviwat等得出，对于常见的食物过敏，如牛奶、鸡蛋、小麦、大豆、虾类，APT有较高的灵敏度(80%)，但特异度低(63%)。鉴于目前研究较少，研究样本量较小及研究结果间的差异导致APT在儿童消化道食物过敏中的诊疗价值仍存在较大争议。

　　⑤食物激发试验(oral food challenge，OFC)

　　OFC，尤其是双盲安慰剂对照的食物激发试验(double-blind placebo－controlled food challenge，DBPCFC)是诊断食物过敏的金标准。在小婴儿也可以应用开放性的OFC。OFC不但可以诊断食物过敏，也是判断过敏食物是否脱敏的方法，对IgE介导及非IgE介导型食物过敏均适用，但二者激发流程与要求并不完全一致，详细可参见文献。

　　3.其他诊断方法

　　①消化内镜

　　通常食物过敏通过饮食回避症状消失-再次进食症状复发可以明确诊断，不建议常规用内镜检查来诊断食物过敏。只有在消化道症状无法解释的重症患儿；持久的消化道症状；生长发育迟缓；缺铁性贫血；蛋白丢失性肠病；嗜酸细胞性食管炎(EoE)/嗜酸细胞性胃炎(EG)/EGE/FPE/乳糜泻(CD)的诊断评估时需要内镜检查及黏膜的组织病理学检查。

　　②影像学检查

　　部分疾病尚需X线、B超及CT等影像学检查以评估助诊疾病诊断，如EGE的肌型、浆膜型(甚至需要腹水检查)病变为主时，或者任何疾病出现梗阻、出血、穿孔等并发症时。

　　③血清抗体及基因

　　CD患者除了需要进行小肠黏膜活组织病理学检查及治疗试验(饮食回避)外，尚可能需肌内膜抗体(EMA)、抗转谷氨酰胺酶抗体(anti-tGA)、抗麦麸蛋白抗体(AGA)、基因检测(HLA-DQ2/DQ8)等协助诊断，目前已建立CD的诊断流程。

　　综上，针对消化道食物过敏的诊断，应注重IgE介导与非IgE介导发病机制的区别，合理应用各种过敏诊断手段及精准判断；食物激发试验仍旧是食物过敏的诊断金标准；掌握EoE、EG、EGE、FPIPC、FPIEs、FPE、CD等诊断指南或流程，恰当应用内镜、影像学、血清学、基因等辅助检查。

　　二、消化道食物过敏的治疗

　　1.饮食管理

　　①饮食回避

　　变应原回避是缓解食物过敏的主要手段，大多数食物过敏症状可在饮食回避2～4周缓解。饮食回避可采用要素饮食法、依赖过敏试验回避法及经验性饮食回避法。要素饮食法主要在饮食回避后应用要素饮食/氨基酸配方奶粉(AAF)替代，缓解症状迅速，但依从性差；根据过敏试验回避饮食可以取得55%～75%的缓解率；经验性的饮食回避可以有"上阶梯回避法"或"下阶梯回避法"，前者针对病史中有可疑食物摄入及症状相对轻者，采用饮食中回避相对可疑1、2种食物观察，后者主要针对症状重或可疑食物不甚明确者，同时回避多种食物，而仅进食几种极少引起过敏的食物，症状缓解后逐步介入食物。目前报道经验性6种食物(即牛奶、鸡蛋、海鲜、坚果、小麦、大豆)回避(six-food elimination diet，SFED)可取得94%的症状缓解率。母乳喂养者建议继续母乳喂养，母亲进行饮食回避，而非停母乳，除非母亲饮食回避后症状严重且持续；母亲有其他严重疾病或影响母亲健康；母亲心理无法承受。

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